基
本
情
况
单位名称
（盖章）
单位地址
邮政编码
法 定
代表人
联 系 人
联系电话
工商执照审批
部门
审批时间
营业执照号
经营类别
(划√)
□中餐 □西餐 □火(汤)锅 □茶楼 □娱乐厅 □洗浴 □宾馆 □医院 □其它
营业面积（m2）
餐位(床位)数
营业时间
天/年
锅炉型号及蒸吨
排气筒高度（m）
小时/天
使用燃料
名称
燃料使用量(kg/a或m3/a)
废气治理设施
炉灶数（个）
废水治理设施
废水治理设施处理能力
月用水量（m3）
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
污水排放
用水量（m3/a）
污水排放量（m3/a）
排放去向
污染物名称
排放浓度（mg/l）
年排放量（kg）
废气排放
废气排放量（m3/a）
油烟
二氧化硫
烟尘
油烟净化设施最低去除率（%）
烟气黑度
排放浓度
（mg/ m3）
噪声
排放
排放最大值（分贝）
昼 间
排放时段
夜 间
固废
产生量（t/a）
处置量（t/a）
处置方式、去向
（璧山区环保局：41423413）
